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二连浩特市人民政府办公厅
关于印发《二连浩特市基本医疗保险
意外伤害保障管理办法》等3个办法的通知
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二政办发〔2017〕34号

市直各委、办、局,边境经济合作区管委会,格日勒敖都苏木政府,相关企事业单位

经市政府同意,现将《二连浩特市基本医疗意外伤害保障管理办法》《二连浩特市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用支付办法》《二连浩特市城乡居民大病保险实施办法(试行)》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。


附:1二连浩特市基本医疗意外伤害保障管理办法

         2二连浩特市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用支付办法    

    3.二连浩特市城乡居民大病保险实施办法

  

     

      2017421


附件1

二连浩特市基本医疗意外伤害保障管理办法

第一章 总  

  第一条  为进一步完善基本医疗保险制度健全多层次医疗保障体系妥善解决参保人员意外伤害医疗保障问题,根据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》《内蒙古自治区人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》《二连浩特市人民政府办公厅关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法等3个办法的通知》等法律法规和有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  办法适用于本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)的参保人员。

本办法所称意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。

第三条  建立和实施基本医疗保险意外伤害保障制度(以下简称意外伤害保险),遵循以下基本原则

(一)坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应,重点保障意外伤害医疗费用、意外伤残和意外身故。


    (二)坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害保险基金实行委托管理、商业运营、单独记账、独立核算。

(三)坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害保险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害给付范围的,不再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第四条  意外伤害保障制度是政府主导、委托商业保险机构经营管理的补充医疗保险制度,其建立、运营和监管按照本办法执行。

第五条  市人社局主管基本医疗保险意外伤害医疗保障工作;市财政局负责健全完善意外伤害资金财务制度和监督管理制度;市医保局负责意外伤害资金的拨付工作,并对受托商业保险机构实施经办业务指导监督。

第二章 保障范围

第六条  参保人员意外伤害保障范围包括意外伤害医疗费用(门急诊及住院),意外伤残和意外身故。

第七条  参保人员发生的意外伤害有下列情形的不予支付。

(一)有他方责任的意外伤害指参保人员所受的身体损伤应由其他人或机构应承担的责任,或自身因违法行为而受到的伤害。有第三方负责的意外伤害事故不予支付。主要包括:


1. 与汽车等机动车辆发生的自身和他人的伤害;

2. 在工厂、工地等务工期间,因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤;

3. 为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害;

4. 因医疗事故造成的伤害;

5. 在中华人民共和国境外受到的意外伤害。

(二)有隐瞒、欺诈行为的包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)应当从工伤保险基金中支付的;

(五)超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的;

(六)参保人员故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(七)参保人员自杀或故意自伤,但自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

    (八)参保人员斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(九)参保人员受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

    (十)参保人员未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(十一)核爆炸、核辐射或者核污染。

第三章  资金筹集和拨付


第八条  意外伤害保险费分别从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金中筹集,参保个人不再缴费。

第九条  综合考虑全市经济社会发展水平、基本医疗保险基金的筹资能力和支付水平以及意外伤害保障水平等因素,2017年每人筹资标准为50元。

根据经济社会发展和意外伤害保障制度运行情况,以后年度由市人社局会同市财政局,对意外伤害保险筹资标准和待遇标准进行相应调整。

第十条  市医保局按照城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险实际参保人数,按照拨付计划及时将资金拨付受托商业保险机构。

第十一条  意外伤害保险费的80%市医保局向商业保险机构划转,其余20%作为年度调节基金预留。如年度意外伤害保险赔付率达到85%以上的,将调节基金全部拨付给商业保险机构;如年度意外伤害保险赔付率未达到85%的,将调节基金全部返还到基本医疗保险统筹基金使用。

第四章  保障水平

第十二条  意外伤害保险统一执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准。


第十三条  意外伤害保险实行定点管理。参保人员所选择的住院医院必须是县级或县级以上医保公立定点医疗机构。在非公立定点医疗机构发生的住院医疗费用,意外伤害保险资金不予支付。

第十四条  意外伤害医疗费用包括门急诊和住院费用(住院费用包括一次意外伤害进行多次住院治疗的费用),一个年度内最高支付限额为10万元,特殊人群(详见第十六条)最高支付限额为12万元。

意外伤残最高支付限额为1万元。伤残等级赔偿标准依据中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》执行。

意外身故最高支付限额为1万元。参保人员意外死亡的,按照规定标准对合法受益人一次性给付。

第十五条  住院待遇

(一)在一个年度内,参保人员在县级或县级以上公立医疗机构住院治疗的,起付标准为500元。

(二)在一个年度内,参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,起付标准以上,最高支付限以下的部分,按照75%的比例支付。

第十六条  经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡贫困人口(以下简称特殊人群)在定点医疗机构住院就医,报销比例提高5个百分点。


第十七条  对于意外伤害跨年度后续治疗需做二次手术或再次住院后续治疗的,按照新发生意外伤害重新受理,根据该次出院时间归属到相应的保险年度。

第十八条  在校在园学生和非在校未成年人因意外伤害发生的门急诊医疗费用纳入支付范围,不设起付线,支付比例为

80%年度最高支付限额为2000元。

第十九条  参保人员因意外伤害需转外地治疗的按照本市基本医疗保险转院转诊有关规定和程序办理。

第五章  承办方式

第二十条  承办意外伤害保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:总公司具有保监会认可的承办资质;总公司批准同意开展意外伤害保障业务;近两年内未受重大行政处罚;在二连浩特市设有机构;配备具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等专项服务;能够实现意外伤害保障业务单独核算。

第二十一条  2017年承办机构为中国人寿保险股份有限公司锡林郭勒分公司。今后可根据运行情况适时调整续签时效或通过政府公开招标方式,从符合保险监管部门基本准入条件且自愿参加投标的商业保险机构中,选定承办基本医疗保险意外伤害保险的商业保险机构。


第二十二条  市医保局与选定的商业保险机构签订承办基本医疗保险意外伤害保险合同,明确双方的责任、权利和义务,可根据运行情况适时补充、完善和修订。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人员权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。

第二十三条  市医保局按照商业保险机构提供表格,正确规范提供参保人员信息资料,以便商业保险机构系统契约录入。商业保险机构与市医保局经办服务衔接,在中国人寿保险股份有限公司二连浩特支公司服务大厅配备专职工作人员,制定统一的服务流程,简化报销手续,提供快速理赔服务。

第六章    

第二十四条  本办法自201711日起施行。

第二十五条  本办法由市人社局负责解释。


附件2

二连浩特市城乡居民基本医疗保险

生育医疗费用支付办法

第一章    

第一条  为建立健全城乡居民生育医疗制度,进一步提高城乡居民生育保障水平,根据《中华人民共和国人口与计划生育法》《内蒙古自治区关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》《二连浩特市人民政府办公室关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法等3个办法的通知》等有关法律法规和规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  将参保居民生育医疗费用纳入本市城乡居民基本医疗保险支付范围。

第二章  生育医疗待遇

第三条  城乡居民参保缴纳基本医疗保险费,且符合国家和自治区计划生育政策规定的,可享受生育医疗待遇。生育医疗待遇包括生育医疗费和计划生育手术费。

    第四条  女性参保居民妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发


生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及分娩并发症发生的医疗费用实行限额支付,限额以内据实支付。具体限额标准为:

(一)产前产后门诊检查费共计300元。

(二)正常产的生育住院医疗费用支付1500元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加100元。

(三)难产的生育住院医疗费用支付3000元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加100元。

第五条  计划生育手术费是指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。

(一)怀孕不满4个月流产的支付500元,怀孕满4个月以上流产的支付800元。

(二)实施计划生育手术的参保人员,符合规定的医疗费用支付300元。

第六条  产前、产后时间界定:产前为女性参保居民经医疗机构诊断怀孕之日起至生育日。产后为从生育日次日至90天。难产的,增加15天。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。

第七条  产前妊娠并发症、产后生育并发症、妊娠合并症等所发生的住院医疗费用,按照城乡居民基本医疗保险有关规定执行。


第八条  参保居民有下列情形之一的,发生的费用不予支付:

(一)违反国家和自治区人口与计划生育法律法规、规章规定发生的医疗费用

(二)参保居民生育或实施计划生育手术期间,因医疗事故发生的医疗费用

(三)超出城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准

(四)胚胎移植的费用

(五)新生儿所发生的费用

(六)在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的

(七)按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

第三章  费用结算

第九条  实行限额付费的生育住院医疗费用,在本市住院生育的直接与市定点医疗机构按规定结算。参保居民只承担个人自付部分的医疗费用,其余应由统筹基金支付的费用由市定点医疗机构记账,市医保局定期按规定结算。

第十条  在异地住院生育的,由本人或亲属持卫生计生局签发的生育登记单、婴儿出生证(或死亡证明)和夫妻双方的身份证复印件、医疗机构出具的诊断证明、医疗费用结算单据、费用


清单和病历等到市医保局办理报销手续。

第十一条  参保居民在异地住院发生的生育医疗待遇按照本办法第二章有关规定执行。

第十二条  门诊检查和计划生育手术费等医疗费用,由本人或亲属持医疗机构出具的诊断证明、医疗费用结算单据、费用清单和病历等到市医保局办理报销手续。

第四章  医疗服务管理

第十三条  城乡居民生育医疗待遇的支付范围按照本市城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的有关规定执行。

第十四条  参保居民接受生育医疗服务时,应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用(除急诊、抢救发生的费用外)不予报销。

第五章  附  

第十五条  本办法未尽事宜按照《二连浩特市城乡居民医疗保险实施办法》《二连浩特市城乡居民基本医疗保险门诊特殊性病管理办法》《二连浩特市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》有关规定执行。


第十六条  本办法自201711日起施行。

第十七条  本办法由市人社局负责解释。

                    


附件3

二连浩特市城乡居民大病保险实施办法

第一章  总  

第一条  根据内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》关于印发内蒙古自治区深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》和《二连浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法精神,为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度,减轻参保居民患高额医疗费用负担,有效提高大病患者高额医疗费用保障水平,结合我市实际,制定本办法。

第二条  基本原则:

(一)坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

(二)坚持统筹协调、政策联动。加强城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗救助等制度的衔接,发挥协同互补作用。

(三)坚持政府主导、专业承办。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专


业优势,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(四)坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平与全市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力相适应。强化社会共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病保险风险机制。坚持规范动作,实现大病保险稳健运行和可持续发展。

第二章  资金管理

第三条  筹资标准。综合考虑全市经济社会发展水平、大病患者发生高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险基金的筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素,合理确定大病保险的筹资标准。

2017年全市城乡居民大病保险筹资标准,按照每人每年30元从城乡居民基本医疗保险基金中提取,作为城乡居民大病保险资金,向商业保险机构购买大病保险。城乡居民个人不缴费。

第四条  筹集方式。筹集的大病保险资金80%由市医保局向商业保险机构一次性划转,其余20%作为年度考核预留资金,经考核后予以结算。

第三章  保障水平


第五条  保障对象。凡参加本市城乡居民基本医疗保险的参保居民均享受大病保险待遇。

第六条  保障范围。参保人员发生高额医疗费用时,在基本医疗保险报支后,个人承担一定额度的医疗费用,由大病保险对政策范围内个人自负的医疗费用给予再补偿。

第七条  保障水平。

(一)住院医疗费用。2017年起,城乡居民大病保险起付线为1万元。参保人员在一个投保年度内单次或累计发生的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金报销后,超过大病保险起付线以上、最高支付限额以下的合规医疗费用按照以下比例进行报销。

个人负担的单次或累计合规医疗费用

普通居民

支付比例

困难居民

支付比例

起付标准以上—30000(含30000)元

65%

70%

3000170000(含70000)元

70%

75%

70001元以上至最高支付限额以下

75%

80%

(二)倾斜政策。经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡的贫困人口(以下简称“困难居民”)大病保险起付线降低50%各段报销比例提高5个百分点(以民政、残联和扶贫办等部门提供人员名单为准)。


(三)自治区列入报销范围的十二种靶向用药城乡居民基本医保报支后,再由大病保险支付35%。一个年度内支付的恶性肿瘤靶向药物治疗费用,不得超过年度最高支付限额。

(四)城乡居民大病保险年度最高支付限额普通居民8万元,困难居民10万元。

城乡居民大病保险起付标准、支付比例、最高支付限额根据基金收支情况适时进行调整。

第四章  承办方式

第八条  招标承办。由市人社和财政部门共同制定招标文件,通过政府公开招标方式,从符合保险监管部门基本准入条件且自愿参加投标的商业保险机构中,选定一家承办本市大病保险业务。

第九条  承办资质。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:总公司具有保监会认可的大病保险承办资质;总公司批准同意开展大病保险业务;近两年内未受重大行政处罚;在二连浩特市设有机构;配备具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务;能够实现大病保险业务单独核算。

第十条  合同签署。市医保局与选定的商业保险机构签订大病保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合同期限原则上不


低于3年,可根据运行情况适时补充、完善和修订。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人员权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。

第十一条  规范服务。市医保局与商业保险机构合署办公,商业保险机构在市政务服务中心设立大病保险服务窗口,配备专职人员,制定统一的服务流程、简化报销手续,提供“一站式”即时结算服务。市医保局在城乡居民基本医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用达到大病报支范围的,审核备案后直接转入商业保险公司进行赔付。

第十二条  动态调整。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。按照收支平衡、保本微利、风险共担的原则,合理控制商业保险盈亏。当年若商业保险盈利在保额的2%以内,归商业保险公司,超出2%以上部分划转到下一年度保费中。若商业保险亏损在保额的5%以内,由商业保险公司承担;若亏损超过保额5%以上的,由商业保险机构承担70%,医疗保险经办机构承担30%

第五章  监督管理

第十三条  加强对商业保险机构承办大病保险的监管。市医保通过日常抽查、受理投诉、年度考核等多种方式进行监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同约定提供服务质量和水


平,维护参保人员信息安全,防止信息外泄和滥用。

第十四条  加强对医疗机构和医疗费用的管控。市医保局通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。商业保险机构要与市医保配合,加强对相关医疗服务行为和医疗费用的管控。

第十五条  建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

第六章  附 则

第十六条  本办法由市人社局负责解释。

第十七条  本办法自201711日起施行。原《二连浩特市城镇居民大病保险实施办法(试行)》(二人社发〔201466号)同时废止。

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