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二连浩特市人民政府办公厅
关于调整职工生育保险待遇标准、规范和
完善城镇职工基本医疗保险相关政策的通知
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二政办发〔2017〕35号

市直各委、办、局,边境经济合作区管委会,格日勒敖都苏木政府,相关企事业单位

根据上级文件精神,结合我市实际,经市政府同意,决定对职工生育保险待遇标准、城镇职工基本医疗保险相关政策进行调整、规范和完善,现将有关事宜通知如下:

一、关于调整职工生育保险待遇标准

为维护女职工合法权益,进一步提高职工生育保险待遇水平,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,结合我市生育保险运行情况,现对职工生育医疗费用待遇标准进行调整:

   (一)女职工妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及治疗分娩并发症发生的医疗费用由生育保险基金实行限额支付,限额以内据实支付。具体限额标准为:

1. 正常产的生育住院医疗费用最高支付限额由1500元提高到2500元,多胞胎生育的每多生育一个婴儿由100元提高到300元。

2. 难产的生育住院医疗费用最高支付限额由2500元提高到4500元,多胞胎生育的每多生育一个婴儿由100元提高到300元。

3. 怀孕不满4个月流产的由500元提高到800元,怀孕满4个月以上流产的由1000元提高到1200元。

   (二)女职工产前妊娠并发症、产后生育并发症、妊娠合并症所发生的住院医疗费用,按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

   (三)生育保险转诊转院管理按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

   (四)此次调整政策自201711日起执行。此次未涉及的其他方面政策仍按原规定执行。

二、关于规范和完善城镇职工基本医疗保险相关政策

   《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》(以下简称《医保条例》)自201611日起施行。为切实做好《医保条例》的贯彻实施,结合实际,对我市现行城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)相关政策进行规范和完善:

《医保条例》实施前缴费年限的问题

1. 参加职工医保的用人单位及其职工。参保人员达到法定退休年龄并同时具备以下条件者享受退休人员医疗保险待遇:

   120051031日以前参加医疗保险的人员连续缴费至达到法定退休年龄时,可直接变更办理医疗保险退休手续不再计算缴费年限

22005111日以后参加医疗保险的人员办理医疗保险退休手续时实际缴费年限满20年的不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工医保待遇实际缴费年限不足20年的由用人单位和职工按照上年度的缴费标准一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费,其补缴费用全部纳入统筹基金,不划个人账户。

2. 参加职工医保的灵活就业人员。灵活就业人员(包括2005111日后首次参保人员)达到法定退休年龄并同时具备以下条件者享受退休人员医疗保险待遇:

1医疗保险实际缴费年限满20年的,可直接办理医疗保险退休手续

2实际缴费年限不足20年的,按照上年度的缴费标准一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费其补缴费用全部纳入统筹基金,不划个人账户。也可不办理医疗保险退休手续延长缴费至满20年后办理医疗保险退休手续。

(二)《医保条例》实施后缴费年限的问题

201611日起,参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄,且累计缴费年限满二十五年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

1. 参加职工医保的用人单位及其职工。

   1参保人员达到法定退休年龄,且累计缴费年限达到规定年限的,直接办理医疗保险退休手续

   2参保人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限未达到规定年限的,由用人单位和职工按照上年度的缴费标准一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费后可办理医疗保险退休手续,其补缴费用全部纳入统筹基金,不划入个人账户。

2. 参加职工医保的灵活就业人员。201611日以后参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数,由以下两种缴费方式中自愿选择一种,选定后,不得变更。

   1按照本市城镇职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的,享受本市职工基本医疗保险待遇,建立个人账户。

①参保人员达到法定退休年龄,且累计缴费年限达到规定年限的,直接办理医疗保险退休手续

②参保人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限未达到规定年限的,按照上年度的缴费标准一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费后,可办理医疗保险退休手续,其补缴费用全部纳入统筹基金,不划个人账户也可不办理医疗保险退休手续,延长缴费至规定年限后办理医疗保险退休手续。

   2按照本市城镇职工基本医疗保险单位缴费比例的百分之八十缴费的,享受本市职工基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病等待遇,不建立个人账户。

①参保人员达到法定退休年龄,且累计缴费年限达到规定年限的,直接办理医疗保险退休手续,退休后不建立个人账户。

②参保人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限未达到规定年限的,按照上年度的缴费标准一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费后,可办理医疗保险退休手续,其补缴费用全部纳入统筹基金,退休后不建立个人账户也可不办理医疗保险退休手续,延长缴费至规定年限后办理医疗保险退休手续。

(三)关于缴费年限累计计算的问题

1. 参加职工基本医疗保险的个人在本市内不同用人单位之间流动的,实际缴费年限合并计算。

    2. 在外地参加职工基本医疗保险的个人转入本市的,其职工基本医疗保险关系可以随本人转移接续,缴费年限可累计计算,且累计缴费年限达到规定年限的,并同时具备以下条件者,享受本市退休人员待遇:

   1转入人员达到法定退休年龄,且在本市实际缴费年限满15年的,可以在本市办理医疗保险退休手续,享受本市职工基本医疗保险退休人员待遇。

   2转入人员达到法定退休年龄时,在本市实际缴费年限不足15年的,按照上年度的缴费标准一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费后可在本市办理医疗保险退休手续,享受本市职工基本医疗保险退休人员待遇。其补缴费用全部纳入统筹基金,不划入个人账户。

(四)需规范的部分事项

    1. 关于灵活就业人员问题。

   1参加城镇职工基本医疗保险的女性灵活就业人员退休年龄,执行女性工人的法定退休年龄。

   2参加城镇职工基本医疗保险,但未参加职工养老保险的灵活就业人员,同时达到法定退休年龄和规定缴费年限的,可办理医疗保险退休手续。退休后以本市上年度退休人员人均养老金为基数,按规定比例划入个人账户。

    2. 关于提前退休人员的问题。参保单位未达到国家法定退休年龄提前退休的职工,其基本医疗保险费仍由单位和职工本人按照规定缴纳,医疗保险待遇执行在职人员标准。待达到法定退休年龄后,享受退休人员待遇。

    3. 关于退休职工的问题。

   1参加城镇职工基本医疗保险的已退休人员,不办理医疗保险关系转移接续手续。

   2职工退休当年以退休工资为基数,按规定比例划入个人账户资金。以后年度以退休职工本人上年度12月份工资为基数,按规定比例划入个人账户资金。

    4. 关于设置等待期的问题。

   1首次参加城镇职工基本医疗保险的人员,等待期调整为6个月,等待期内只划个人账户,不享受住院和门诊特殊慢性病等待遇。

   2参保人员中断基本医疗保险关系6个月以内接续关系的,一次性补交中断期间的基本医疗保险费及滞纳金后,可继续享受基本医疗保险待遇,但不划个人账户,缴费年限可连续计算;超过6个月以上接续医疗保险关系的,一次性补交中断期间的基本医疗保险费及滞纳金,并设立6个月的等待期,缴费年限可连续计算,但不划个人账户,中断期间的医疗费用不予报销。

    5. 关于个人账户冲减的问题。

   1参保人员在本市任何一家定点医疗机构或零售药店就医、购药使用个人账户资金时均通过社会保障卡与医疗机构和零售药店直接结算。个人账户资金不足支付时由本人现金支付。 

   2在市医保局进行备案的异地居住人员,社会保障卡中的余额可以冲减异地居住期间门诊发生的费用,个人账户不足部分由个人现金支付。

   3在自治区范围内异地就医定点医药机构发生的门诊费用,不予冲减。在非异地就医定点医药机构发生的门诊费用,应在规定的时间内冲减,逾期未冲减的,以后不再进行冲减。

   4参保职工发生的门诊就医购药费用,应在费用发生的12个月内到市医保局办理个人账户冲减手续,逾期未冲减的,以后不再进行冲减。

    6. 其他方面的问题。

   1参保职工住院发生的医疗费用,自出院之日(以住院发票为准)起12个月内到市医保局办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的,职工基本医疗保险基金不予支付。

   2在特需病房等优质高价病房住院治疗的,扣除特需诊疗等费用后,按基本医疗保险相关规定审核,报销比例在规定的基础上各段降低10%

   (五)本次政策调整自2017年1月1日起执行。本次未涉及的其方面政策仍按原规定执行。

 

 

       

     2017421

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